Inschrijving

Wij zijn geopend voor inschrijvingen voor patienten zonder huisarts in Ridderkerk

Stap 1: Vertel uw oude huisarts dat u zich inschrijft bij ons.

Stap 2: Neem uw ID-bewijs mee aan de balie.

U krijgt pas een afspraak na stap 1 en stap 2.

U moet zich apart inschrijven bij een apotheek.

Uw gegevens / Your details

Dit formulier wordt beveiligd verstuurd / This form is sent securely

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. *

Nee

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks0/750

Ik ga akkoord met de voorwaarden voor inschrijving *